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钟南山团队发论文 提出早期识别或存误区

2020年02月10日 19:51 来源于 财新网
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不排除超级传播者存在;早期就诊时出现发烧的比例还不到一半;部分患者无放射学异常
资料图:钟南山。昨日(2月9日)发布的钟南山团队首篇论文进一步揭示新冠病毒感染多项临床特征。图/财新记者 梁莹菲

  【财新网】(记者 刘登辉)昨日(2月9日)发布的钟南山团队首篇论文进一步揭示新冠病毒感染多项临床特征。该研究首创“新冠病毒急性呼吸道疾病”(2019-nCoV ARD)术语,文章提示相当一部分患者早期没有发烧和放射学异常表现;疾病最长潜伏期达到24天;同时也不能排除超级传播者存在。研究呼吁将重点转移到疾病发展之前的早期识别和患者管理上。

  文章探讨了2019-nCoV ARD与肺炎的差别。该份研究中,2019-nCoV ARD纳入了无明显放射学异常表现的病例,确诊病例被定义为对鼻拭子和咽拭子标本进行高通量测序或实时逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)测定的阳性结果,即阳性检测。

  这篇题为“Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China”(中国新型冠状病毒感染的临床特征)的论文,发布在预印版(preprints)平台medRxiv 上。这家2019年6月创立的线上平台,由美国的研究机构冷泉港实验室(CHSL)、耶鲁大学和一家全球健康知识提供商BMJ共同创办,可以分享未经同行评议的研究。研究从国内31个省/市的552家医院中提取了1099例经实验室确诊的2019-nCoV ARD患者的数据,是迄今为止最大规模的临床样本分析。通讯作者为中国工程院院士钟南山。

不排除超级传播者存在

  早在1月29日,钟南山接受新华社专访时表示尚未有确切证据显示有超级传播者出现。此次论文中则直接表示不能排除超级传播者存在。此前有患者因感染14名医务工作者,被媒体形容为“超级传播者”。

  这篇论文涉及的患者数据绝大多数是在2020年1月1日后募集。在流行病学史方面,1099名患者中仅有1.18%有野生动物接触史,31.3%拥有最近武汉旅行经历,71.8%则是与武汉人有接触。患者潜伏期数据中位数为3天,最长可达24天。

  论文显示这一研究进一步为人传人提供支撑,这些发现与最近的报道相呼应,包括家族聚集性发病,无症状感染者传播等。

  截至2020年2月9日,31个省级行政单位已有确诊病例35982例,且数字还在持续上升中。文章称,传播途径可能对2019-nCoV的迅速传播做出了巨大贡献。SARS-CoV、MERS-CoV和高致病性流感的常规传播途径包括呼吸道飞沫和直接接触。据最新版诊疗指南,目前新冠病毒除了上述2个传播途径外,气溶胶和消化道传播尚待明确。而中疾控2月9日已经证实,在某些特殊条件下会发生气溶胶传播。(参见:中疾控:在某些特殊的条件下才会发生气溶胶传播

  此次钟南山团队论文中显示,最新试验发现在62个粪便样本中有4个检测到2019-nCoV呈阳性,占比6.5%,另外四名直肠拭子检测呈阳性的患者,在胃肠道、唾液或尿液中检测到了2019nCoV。建议卫生防护应考虑到通过胃肠道分泌物的传播。这可能对快速传播起了作用。

过半数早期未发热

  此次研究的样本中,2019-nCoV ARD患者横跨整个年龄组,中位年龄为47岁,0.9%的患者年龄在15岁以下。女性占比41.90%。

  所有患者中,最常见的症状是发烧(87.9%)和咳嗽(67.7%),出现腹泻和呕吐的患者分别仅有3.7%和5.0%。25.2%的患者至少患有一种如高血压、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病。

  值得一提的是,研究论文显示,2019-nCoV ARD患者在早期就诊时出现发烧的比例还不到一半,仅为43.8%,但在住院后发生发烧的比例高达87.9%。这也提示诊断过程中不应过度依赖发热症状。而在最新发布的第五版诊疗方案中,新冠肺炎疑似病例诊断标准的临床表现中,已在原来发热症状基础上,补充“呼吸道症状”。

  依据美国胸科协会入院指南,该研究将1099名患者分为严重组(173)和非严重组(926)。进入ICU、需要机械通气和死亡的患者比例分别为5.00%,2.18%和1.36%。据文章披露,广东省死亡率约为0.88%,提示可能与广东省早期隔离、早期诊断和早期管理措施有关。

  在实验室检查方面,1099名患者入院时,分别有82.1%和36.2%的患者出现淋巴细胞减少和血小板减少。33.7%的患者观察到白细胞减少症。大多数患者表现出C反应蛋白水平升高,但丙氨酸氨基转移酶,天冬氨酸氨基转移酶,肌酸激酶和D-二聚体水平升高的情况较少见。与非严重病例相比,严重病例具有更突出的实验室检测结果异常。

相当比例患者无明显放射学特征

  此次论文另一关键发现,在于许多感染者并无明显放射学特征。有20.9%的患者在病毒性肺炎发生之前或是没有出现肺炎,就已经确诊2019-nCoV感染。

  文章称,1099名患者中,840名患者在入院时接受胸部CT检测,其中有76.4%表现为肺炎,最常见是毛玻璃样阴影(50.0%)和双侧斑片状阴影(46.0%)。这也提示,仅靠CT诊断新冠感染存在相当比例漏诊情况。

  193例严重组患者中,9例没有放射学异常,占比5.20%。而在非严重组,这一比例更高。文章称,926例患者中有221例无放射学异常,占比23.87%。这些患者通过临床症状和RT-PCR检测确诊。

  据了解,从1月27日国家卫健委下发的第四版诊疗方案开始,疑似病例临床表现就已不再明确要求必须要有肺炎影像学特征。但由于当前核酸检测假阴性偏高,许多湖北一线医生呼吁用CT阳性作为确诊新冠肺炎主要依据。在2月4日下发的第五版诊疗方案中,特别在湖北境内增设“临床诊断病例”,特指疑似病例具有肺炎影像学特征者。(参见:解药|新冠核酸检测有多少假阴性?准确诊断是当务之急

  据了解,在国海医药2月9日电话会上,301解放军总医院呼吸科副主任佘丹阳表示,目前核酸检测敏感性本身很高,但具体诊断受到采集技术和病人载毒量、运输过程中病毒降解、不同厂家试剂盒差别等影响。目前绿色通道获批的7家厂家敏感性差别不大,核酸检测整体敏感率在85%-90%以上,多次核酸检测漏掉的是极少数,且临床医生对单纯核酸阴性就把病人排除是比较谨慎的,具体操作需结合典型的流行病学史、影像学、血常规等。

  针对CT与核酸诊断之争,此前有上海新冠肺炎专家组成员告诉财新记者,两种方案还是应该相互补充。他说,防控一定是按照疑似和确诊来进行定义,符合疑似的人就应隔离观察治疗。“这是两个不同的检查,CT提示可能,确诊需要核酸,也不存在应哪个为主的问题,关键是有这个意识,符合疾病定义就开始隔离。”

   财新记者邸宁亦有贡献

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  更多报道详见:【专题】新冠肺炎防疫全纪录(实时更新中)

责任编辑:任波 | 版面编辑:李东昊
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